Ar Jūs (Jūsų vaikas) esate alergiškas?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) hepatitu A, B, C?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) AIDS (ŽIV)?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) hipertenzija?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) širdies ritmo sutrikimu?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) miokardo infarktu?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) insultu?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) cukriniu diabetu?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) tuberkulioze?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) vėžiu?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) skydliaukės ligomis?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) psichikos ligomis?
Taip
Ne
Ar Jūs (Jūsų vaikas) sirgote (sergate) bronchine astma?
Taip
Ne
Ar žindote kūdikį?
Taip
Ne
Ar vartojate kontraceptinius vaistus?
Taip
Ne
Ar Jūsų dantenos kraujuoja?
Taip
Ne
Ar Jūsų dantys jautrūs?
Taip
Ne
Ar šiuo metu skundžiatės dantų skausmu?
Taip
Ne
Ar stringa maistas tarp dantų?
Taip
Ne
Ar griežiate dantimis?
Taip
Ne
Ar sunku kramtyti maistą?
Taip
Ne
Ar dažnai skauda galvą?
Taip
Ne
Ar jaučiate skausmą ar traškesį sanaryje?
Taip
Ne
Ar žinote kaip prižiūrėti dantis?
Taip
Ne
Pateikti sveikatos būklės anketą